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職 種 < 医 師 ・ 臨床心理士 >

参加希望コース < 年間１１回コース ・単回の参加日程 >

生年月日

出身校、卒業年

専攻

臨床経験年数

主たる勤務先

勤務先住所（郵便番号含む）

勤務先TEL /FAX

自宅住所（郵便番号含む）

自宅TEL /FAX

送付先希望〈 勤務先 ・ ご自宅 〉

精神療法（分析）歴　（あり〔　　〕年・なし）

スーパーバイズを受けた経験（あり・なし） 　スーパーバイズ歴のある場合（　　年：スーパーバイザー氏名）

【広島精神分析セミナー 参加者守秘義務誓約】 　私は、広島精神分析セミナーに参加します。私は本ホームページに記名することで、本セミナーに含まれる内容に関する守秘義務および以下の項目を遵守することを誓約いたします。  1.  私は、本セミナーで知り得た個人情報について一切口外しません。   2.  私は、配付された資料を転送しませんし、SNSやWeb上にもアップしません。   3. 私は、ライブ配信およびオンデマンド配信される本セミナーの内容を録画、撮影、録音しません。   4. 私は、本誓約に期限がないことを承知しており、本企画終了後も無期限にこの誓約を遵守します。【ご芳名入力： 　  、 日　付：　　年　月　日】